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418 815-7723
Îles-de-la-Madeleine
20 mai 2022
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Inscription Journée "Vivre avec une stomie" - Îles-de-la-Madeleine
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Masculin
Féminin
Autre
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Cellulaire
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Type de stomie
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Colostomie
Iléostomie
Urostomie
Stomie continente
Conjoint(e)
Enfant avec une stomie
Parent d'enfant avec une stomie
Autre -- précisez
Si "autre", précisez
Âge
40 ans et moins
40 - 50 ans
Plus de 50 ans
Données pour l'inscription des personnes vous accompagnant
Inscrivez les noms et prénoms des personnes vous accompagnant dans les espaces prévus à cette fin dans les lignes qui suivent.
Nombre de personnes vous accompagnant
Nom
Prénom
Nom
Nom
Prénom
Nom
Désirez-vous une consultation gratuite avec la conseillère en soins infirmiers (soins de plaies et stomie)?
Oui
Non
Avez-vous des besoins spéciaux ?
oui
non
Avez-vous des restrictions alimentaires ?
oui
non
Si vous avez répondu "oui" à l'une des deux questions, détaillez vos besoins ou restrictions.
Réception du journal
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Désirez-vous recevoir le journal de l'Association des personnes stomisées du Saguenay–Lac-St-Jean?
oui - version électronique
oui - version papier
non
Autorisation pour photographie/audio/vidéo
*
J'autorise l’utilisation et la reproduction par l'AQPS de toute forme de photographie/audio/vidéo de moi-même et de mes invités durant ce congrès.
oui
non
Autorisation pour communication par courriel
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J'autorise l'AQPS à me communiquer de l'information par courriel.
oui
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Signature
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Date
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