Journée « Vivre avec une stomie » Îles-de-la-Madeleine

Genre

Masculin
Féminin
Autre

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Prénom Nom

Adresse résidentielle*

Adresse Ville Province Code postal Pays

Téléphone résidentiel

Cellulaire

Téléphone bureau

Courriel (adresse électronique)

Type de stomie*

Colostomie
Iléostomie
Urostomie
Stomie continente
Conjoint(e)
Enfant avec une stomie
Parent d'enfant avec une stomie
Autre -- précisez

Si "autre", précisez

Âge

40 ans et moins
40 - 50 ans
Plus de 50 ans

Données pour l'inscription des personnes vous accompagnant

Inscrivez les noms et prénoms des personnes vous accompagnant dans les espaces prévus à cette fin dans les lignes qui suivent.

Nombre de personnes vous accompagnant

Nom

Prénom Nom

Nom

Prénom Nom

Désirez-vous une consultation gratuite avec la conseillère en soins infirmiers (soins de plaies et stomie)?

Oui
Non

Avez-vous des besoins spéciaux ?

oui
non

Avez-vous des restrictions alimentaires ?

oui
non

Si vous avez répondu "oui" à l'une des deux questions, détaillez vos besoins ou restrictions.

Réception du journal*

Désirez-vous recevoir le journal de l'Association des personnes stomisées du Saguenay–Lac-St-Jean?

oui - version électronique
oui - version papier
non

Autorisation pour photographie/audio/vidéo*

J'autorise l’utilisation et la reproduction par l'AQPS de toute forme de photographie/audio/vidéo de moi-même et de mes invités durant ce congrès.

oui
non

Autorisation pour communication par courriel*

J'autorise l'AQPS à me communiquer de l'information par courriel.

oui
non

Signature*

Date

Îles-de-la-Madeleine

20 mai 2022

Préinscription

Inscription Journée "Vivre avec une stomie" - Îles-de-la-Madeleine

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