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1 - Profil sociodémographique

Identification

1.1 Genre

Féminin
Masculin
Autre

1.2 Groupe d'âge

1.3 Région administrative

Si autre: précisez

2. Profil de la stomie

Caractéristiques de votre stomie

2.1 Depuis quand

Quand avez-vous subi votre première chirurgie menant à une stomie (temporaire ou permanente) ? MM/AAAA

Note

Si vous êtes une nouvelle personne stomisée (depuis moins de 2 ans), vous pouvez compléter un questionnaire plus détaillé sur le site de l’AQPS - https://aqps.org/questionnaire/ - ou demander une copie papier de ce questionnaire. Si vous désirez recevoir une copie papier du questionnaire par la poste, inscrivez votre adresse postale.

2.2 Caractère de la stomie

Indiquez la durée de la stomie avec laquelle vous vivez.

Temporaire
Permanente
Indéterminée

Commentaires

2.3 Nature de l'intervention

Indiquez de quel type de stomie il s'agit.

Colostomie
Iléostomie
Urostomie
Autre

Si autre: précisez

Commentaires

2.4 Raison de l'intervention

Cancer
Colite ulcéreuse
Maladie de Crohn
Accident
Maladie congénitale
Autre

Si autre: précisez

Commentaires

3. Impact de la pandémie

3.1 Impact monétaire

Avez-vous eu des problèmes financiers particuliers reliés à vos appareillages ?

Oui
Non

Si oui, à quelle fréquence

1 fois
2 - 3 fois
4 - 5 fois
Plus de 5 fois

Commentaires

3.2 Impact d'approvisionnement

3.2.1 Avez-vous eu des problèmes de disponibilité des appareillages?

Oui
Non

Si oui, à quelle fréquence

1 fois
2 - 3 fois
4 - 5 fois
Plus de 5 fois

Commentaires

3.2.2 Avez-vous eu des problèmes d’accès à votre fournisseur de produits?

Oui
Non

Si oui, à quelle fréquence

1 fois
2 - 3 fois
4 - 5 fois
Plus de 5 fois

Commentaires

3.2.3 Avez-vous eu à contacter votre fournisseur et/ou le fabricant?

Oui
Non

Si oui, à quelle fréquence

1 fois
2 - 3 fois
4 - 5 fois
Plus de 5 fois

Commentaires

3.2.4 Où avez-vous l’habitude d’acheter vos produits de stomie?

Centre de stomie
Pharmacie
En ligne seulement
Autre

Si autre: précisez

Commentaires

3.3 Impact médical

Avez-vous eu des besoins particuliers ?

Médecin
Hospitalisation
Stomothérapeute
Autre

Si autre: précisez

Si oui, à quelle fréquence

1 fois
2 - 3 fois
4 - 5 fois
Plus de 5 fois

Commentaires

3.4 Impact psychologique

3.4.1 Avez-vous demandé des conseils ?

Oui
Non

Si oui, à quelle fréquence

1 fois
2 - 3 fois
4 - 5 fois
Plus de 5 fois

Commentaires

3.4.2 Avez-vous eu besoin d’un support spécifique?

Oui
Non

Si oui, à quelle fréquence

1 fois
2 - 3 fois
4 - 5 fois
Plus de 5 fois

Commentaires

3.4.3 Avez-vous consulté une association locale?

Oui
Non

Si oui, à quelle fréquence

1 fois
2 - 3 fois
4 - 5 fois
Plus de 5 fois

Commentaires

3.4.4 Avez-vous consulté une autre personne stomisée?

Oui
Non

Si oui, à quelle fréquence

1 fois
2 - 3 fois
4 - 5 fois
Plus de 5 fois

Commentaires

4. Autres impacts de la pandémie

Soumettez-nous toutes les informations pertinentes démontrant l’impact de la pandémie sur votre quotidien de personne stomisée.

Autres impacts

5. Services de l'AQPS

Avez-vous utilisé l’un des services suivants offerts par l’AQPS?

Si oui, à quelle fréquence

Oui
Non

5.1 Consultation des informations sur le CIPH

1 fois
2 - 3 fois
4 - 5 fois
Plus de 5 fois

5.2 Contact pour des informations sur le CIPH

Avez-vous contacté l’un des membres de l’AQPS pour obtenir des informations ou de l’aide pour remplir le formulaire du CIPH (Crédit d’impôt pour les personnes handicapées)

1 fois
2 - 3 fois
4 - 5 fois
Plus de 5 fois

5.3 Allocation annuelle

1 fois
2 - 3 fois
4 - 5 fois
Plus de 5 fois

5.4 Contact pour des informations sur l'allocation annuelle

Avez-vous contacté l’un des membres de l’AQPS pour obtenir des informations ou de l’aide pour obtenir l’allocation annuelle

1 fois
2 - 3 fois
4 - 5 fois
Plus de 5 fois

5.5 Passeport de voyage

1 fois
2 - 3 fois
4 - 5 fois
Plus de 5 fois

5.6 Guide pour les nouvelles Personnes Stomisées (GPS)

1 fois
2 - 3 fois
4 - 5 fois
Plus de 5 fois

5.7 Informations sur les rencontres offertes par l’AQPS (congrès, journées «Vivre avec une stomie» . . . )

1 fois
2 - 3 fois
4 - 5 fois
Plus de 5 fois

5.8 Site Web

1 fois
2 - 3 fois
4 - 5 fois
Plus de 5 fois

5.9 Contacté l’AQPS par le biais de l’adresse courriel info@aqps.org

1 fois
2 - 3 fois
4 - 5 fois
Plus de 5 fois

5.10 Assisté à un congrès de l’AQPS

2009 — Québec
2011 — Sherbrooke
2013 — Saint-Hyacinthe
2015 — Québec
2017 — Montréal
2019 — Trois-Rivères

5.11 Autres informations utiles à l’AQPS

Question ou demande d'infos - facultatif

Ce questionnaire est anonyme. Si vous désirez que l'on communique avec vous, vous devez nous donner une adresse courriel ou un numéro de téléphone. Merci

Courriel - facultatif

Numéro de téléphone - facultatif

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